Modello 1
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL BANDO PUBBLICO PER L’AFFIDAMENTO DELLA CONCESSIONE IN REGIME DI CONVENZIONE PER LA GESTIONE DELL’IMPIANTI SPORTIVI COMUNALI: 1) DON PEPPINO CUTROPIA – Ciantro; 2) SANTINO IRRERA - S. Marina; 3) PIPPO DE GAETANO - S. Pietro. 

Spett.le
Comune di Milazzo
VI Settore
 Via Francesco Crispi
98057 MILAZZO (ME)

Il sottoscritto	_________________________________ nato a_____________ il ________________ e residente in ____________________________	Via/Piazza______________________________
n.___, C.F._____________________________ in qualità di legale rappresentante dell'Ente/Associazione ________________________________  con sede legale in  Via/Piazza____________n. ___________ Città___________________C.A.P.__________Tel. _____________email _________________________ eleggere come domicilio al  seguente indirizzo _____________________(PEC e/o email______________________) autorizzando l’utilizzo dello stesso ai fini delle comunicazioni.
CHIEDE
di partecipare alla procedura IN OGGETTO riferita all'impianto sportivo denominato:                                                         
                                                                                                                     
 in qualità di:
- Concorrente singolo
- Capogruppo di un raggruppamento temporaneo ordinario cui sono mandanti i seguenti soggetti:
1- indicare la denominazione sociale __________________
indicare la forma giuridica ______________________________
indicare la sede legale _______________________________
indicare il Cod. fiscale e/o Part IVA________________________
2- indicare la denominazione sociale_________________________
indicare la forma giuridica ________________________________
indicare la sede legale____________________________________
A tal fine, consapevole delle sanzioni cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi dell'art. 76 D.P.R. 445/2000,
DICHIARA
•	di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione dai pubblici previsto dall’art. 80 del d.lgs. n. 50/2016 e dall’art. 53, comma 16 ter, D.lgs. n. 165/2001, nè in qualunque altra situazione che comporta il divieto di contrattare con la P.A;
o	di essere regolarmente iscritto: (barrarre la voce di interesse)
•	nel registro delle imprese della Camera di Commercio per attività corrispondenti al servizio oggetto della presente procedura, se organizzate in forma di impresa;
•	nell’apposito Registro Prefettizio, se trattasi di cooperativa o consorzio di cooperative;
•	nell’apposito registro istituito presso il CONI, se trattasi di società o associazioni sportive;
•	nell’apposita sezione del registro delle imprese sociali, se trattasi di impresa sociale o consorzio di imprese sociali.
•	la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/99,  ovvero la regolarità dell'impresa nei confronti della legge n. 68/99;
•	di non essere incorso nella risoluzione di un precedente rapporto contrattuale inerente la gestione di un impianto sportivo comunale per gravi inadempimenti contrattuali, (requisito verificabile mediante autocertificazione)
•	di impegnarsi a dare mandato collettivo speciale con rappresentanza a :______________	
•	in qualità di mandatario capogruppo (solo in caso di raggruppamento temporaneo di soggetti);
•	di impegnarsi, ad avvenuta aggiudicazione, a stipulare apposita idonea polizza assicurativa;
•	l'inesistenza di condanne penali o di provvedimenti di cui al D. Lgs. 159/2011 e smi c.d. “Codice Antimafia”;
•	di avere direttamente esaminato tutta la documentazione di gara così come pubblicata sul sito dell’Ente;
•	 di aver preso piena e puntuale conoscenza di tutta la documentazione di gara, e di accettarne completamente ed incondizionatamente tutte le norme e prescrizioni in essi contenute;

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